MCU | RS St.Carolus Summarecon Serpong

*TIPE PEMERIKSAAN / TYPE OF INSPECTION

*TANGGAL PEMERIKSAAN/ DATE OF INSPECTION

*Nama / Name

*TANGGAL LAHIR / BIRTHDATE

*JENIS KELAMIN / GENDER

LAKI-LAKI / MAN

WANITA /WOMAN

*PENDIDIKAN

*AGAMA

*PEKERJAAN

*MASA KERJA

*BAGIAN

*TUJUAN PEMERIKSAAN

*STATUS PERKAWINAN

*JENIS IDENTITAS / IDENTITY TYPE

*NOMOR / NUMBER

*Alamat / ADDRESS

*Nomer WHATSAPP / WHATSAPP NUMBER

Di Isi Dengan No Telpon WhatsApp

Dalam Keadaan Darurat (In Case Of Emergency)

*Nomer Darurat / Emergency Number

Di Isi Dengan No Keluarga yang dapat dihubungi ketika darurat

*Nama Kerabat Dalam Keadaan Darurat/ Emergency Number Relation

Nama Keluarga yang dapat dihubungi ketika darurat

*Alamat Kerabat/ Relation Address

*SUREL / EMAIL

*Pembayaran / Payment Type

Selanjutnya / Next

*HARAP ISI FORM DIBAWAH INI DENGAN LENGKAP*

Riwayat Kesehatan Keluarga

Apakah diantara keluarga anda ( orang tua, saudara kandung ) pernah / sedang menderita penyakit kelainan dibawah ini. Isi jawaban dibawah ini. Bila ada, beri keterangan siapa.

*Alergi

IYA TIDAK

Siapa ?

*Kelainan darah (Thalasemia, Hemophilia dll)

IYA TIDAK

Siapa ?

*Kanker / Tumor Ganas

IYA TIDAK

Siapa ?

*Asthma

IYA TIDAK

Siapa ?

*Kencing Manis

IYA TIDAK

Siapa ?

*Jantung

IYA TIDAK

Siapa ?

*Tekanan darah tinggi

IYA TIDAK

Siapa ?

*INFEKSI PARU/TBC

IYA TIDAK

Siapa ?

*STROKE

IYA TIDAK

Siapa ?

*GINJAL

IYA TIDAK

Siapa ?

*SALURAN PENCERNAAN

IYA TIDAK

Siapa ?

*Gangguan Jiwa

IYA TIDAK

Siapa ?

*PENYAKIT LAINNYA

IYA TIDAK

Siapa ?

Selanjutnya / Next

*HARAP ISI FORM DIBAWAH INI DENGAN LENGKAP*

Riwayat Kesehatan Pribadi

Apabila anda pernah atau sedang menderita kelainan - kelainan dibawah ini ? isi jawaban dibawah ini, dan isi keterangan pada kolom keterangan.

*RIWAYAT ALERGI

IYA TIDAK

Keterangan

*RIWAYAT HEPATITIS ?

IYA TIDAK

Keterangan

*Riwayat Pengobatan TBC

IYA TIDAK

Keterangan

*Riwayat Tekanan Darah/Hipertensi

IYA TIDAK

Keterangan

*Riwayat Kencing Manis/Diabetus Melitus

IYA TIDAK

Keterangan

*Riwayat Kanker

IYA TIDAK

Keterangan

*Riwayat Operasi

IYA TIDAK

Keterangan

*Riwayat Rawat Inap

IYA TIDAK

Keterangan

*Pengobatan Saat Ini

IYA TIDAK

Keterangan

*Penyakit Lainnya

IYA TIDAK

Keterangan

Kebiasaan

*Olahraga

IYA TIDAK

Macamnya Kali/Minggu

*Merokok

IYA TIDAK

Macamnya Kali/Minggu

*Minuman beralkohol

IYA TIDAK

Macamnya Kali/Minggu

*Bekas Perokok/Berhenti merokok > 1tahun

IYA TIDAK

Macamnya Kali/Minggu

Selanjutnya / Next

*HARAP ISI FORM DIBAWAH INI DENGAN LENGKAP*

Riwayat Kesehatan Pribadi

Pilihlah gejala dibawah ini yang dirasakan selama 6 bulan terakhir atau sedang di alami saat ini?

*Sakit Kepala

IYA TIDAK

*Bicara Pelo

IYA TIDAK

*Lemah Sebelah Tubuh

IYA TIDAK

*Pusing Berputar

IYA TIDAK

*Penglihatan Ganda

IYA TIDAK

*Pingsan

IYA TIDAK

*Kejang

IYA TIDAK

*Fungsi penglihatan menurun

IYA TIDAK

*Noda melayang pada penglihatan (floaters)

IYA TIDAK

*Nyeri pada mata/mata merah

IYA TIDAK

*Buta warna

IYA TIDAK

*Gangguan pendengaran/penurunan fungsi pendengaran

IYA TIDAK

*Sering meminta lawan bicara untuk mengulangi kata-kata

IYA TIDAK

*Bekerja di lingkungan yang bising/ sering menggunakan earphone

IYA TIDAK

*Keluar cairan dari telinga

IYA TIDAK

*Lendir hidung berwarna kuning/hijau

IYA TIDAK

*Bersin/Hidung tersumbat terutama di pagi hari ?

IYA TIDAK

*Indera penciuman menurun

IYA TIDAK

*Pilek dan batuk

IYA TIDAK

*Teraba pembengkakan atau benjolan di leher

IYA TIDAK

*Terdapat benjolan atau penebalan pada payudara . Benjolan tidak bisa bergeser ketika ditekan atau digerakkan

IYA TIDAK

*Terdapat benjolan atau penebalan pada payudara .Benjolan bisa bergeser ketika ditekan atau digerakkan

IYA TIDAK

*Terjadi perubahan pada bentuk, ukuran, dan kontur payudara

IYA TIDAK

*Keluar cairan bening atau darah dari payudara

IYA TIDAK

*Batuk lebih dari 3 minggu

IYA TIDAK

*Batuk disertai darah

IYA TIDAK

*Nafas terasa cepat dan engap

IYA TIDAK

*Nafas berbunyi atau mengi

IYA TIDAK

*Demam hilang timbul > 2 minggu

IYA TIDAK

*Bekerja di lingkungan yang berdebu/polusi tinggi

IYA TIDAK

*Nyeri dada seperti tertekan benda berat

IYA TIDAK

*Merasa cepat lelah terutama saat beraktifitas

IYA TIDAK

*Pembengkakan pada tungkai dan pergelangan kaki

IYA TIDAK

*Nyeri dada terasa menjalar ke tangan/bahu/rahang bawah

IYA TIDAK

*Irama jantung dirasakan berdebar2/tidak teratur

IYA TIDAK

*Kembung dan bersendawa

IYA TIDAK

*Mual atau muntah

IYA TIDAK

*Mudah merasa kenyang

IYA TIDAK

*Rasa panas di tenggorokan terutama saat bangun tidur

IYA TIDAK

*Nyeri mendadak, terus-menerus/hilang timbul pada perut kanan atas

IYA TIDAK

*BAB dempul, berwarna putih atau pucat

IYA TIDAK

*BAB yang disertai darah/ lendir-lendir

IYA TIDAK

*Sulit BAB ≤ 3x dalam seminggu (sembelit)

IYA TIDAK

*BAB cair > 3x sehari

IYA TIDAK

*Benjolan di anus/ambeyen

IYA TIDAK

*Nyeri saat buang air kecil (disuria)

IYA TIDAK

*Buang air kecil tidak tuntas (anyang2an)

IYA TIDAK

*Urine berwana merah muda, merah, atau cokelat

IYA TIDAK

*Pancaran urine lemah atau lambat

IYA TIDAK

*Tidak mampu menahan BAK (mengompol)

IYA TIDAK

*Sering terbangun di malam hari untuk buang air kecil > 5x

IYA TIDAK

*Mengejan untuk buang air kecil

IYA TIDAK

*Urine yang menetes di akhir berkemih

IYA TIDAK

*Riwayat keluar batu/pasir saat buang air kecil

IYA TIDAK

*Periode menstruasi yang berlangsung lebih dari seminggu

IYA TIDAK

*Nyeri menstruasi hingga mengganggu aktifitas

IYA TIDAK

*Menstruasi tidak teratur

IYA TIDAK

*Keputihan yang berair /bercampur darah, gatal, bau amis, berwarna jernih atau kecokelatan

IYA TIDAK

*Benjolan/pembengkakan di area perut

IYA TIDAK

*Melemahnya fungsi otot sehingga menurunkan kemampuan penderita dalam bergerak, membungkuk, atau memindahkan barang

IYA TIDAK

*Beberapa titik anggota tubuh mengalami sensasi kesemutan atau kaku. Biasanya di sekitar punggung, bahu, tangan

IYA TIDAK

*Nyeri pada pinggang bawah, dengan intensitas yang dapat meningkat saat bergerak dalam posisi tertentu

IYA TIDAK

*Beberapa titik anggota tubuh mengalami sensasi kesemutan atau kaku. Biasanya di sekitar tungkai dan kaki

IYA TIDAK

*Sakit kulit (kemerahan, bersisik, gatal)

IYA TIDAK

*Biduran /bentol2 di kulit

IYA TIDAK

*Bercak2 putih disertai gatal dan bersisik

IYA TIDAK

*Kulit melenting berisi cairan berkelompok < 0.5 cm

IYA TIDAK

PENDAFTARAN MEDICAL CHECK UP

Dalam Keadaan Darurat (In Case Of Emergency)

Riwayat Kesehatan Keluarga

Riwayat Kesehatan Pribadi

Kebiasaan

Riwayat Kesehatan Pribadi